Prosedür

Prosedür

I.    AMAÇ: Hizmet Kalite Standartları Rehberi içinde yer alan dokümanların hazırlanması, yayınlanması, dağıtımı, revizyonu, iptal edilmesi ve saklanması metotları ile bu konudaki yetki ve sorumlulukları belirlemektir.

II. KAPSAM: Söğüt Devlet Hastanesi tüm birimlerini kapsar.

III. TANIMLAR:

3.1. Doküman: Hizmet Kalite Standartları kapsamında oluşturulan yayınlanması, revizyonu, iptali ve saklanması kontrol altında bulundurulan Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Rıza Belgesi ,Liste ve Yardımcı Doküman(Politika, Protokol, Bölüm Hedefleri, Görev-Yetki-Sorumluluklar, Klinik Rehberler, İş Akışı, El Hijyeni5Endikasyon,İlaç İmha Tutanağı, Toplantı Tutanakları vsi) gibi kuruluş içinde oluşturulan yazılı belgeler ile dış kaynaklı yönetmelikler, genelgeler, yasal mevzuatlar, standartlar gibi hizmette kullanımı zorunlu yazılı belgelerdir.

IV. İŞLEM:

4.1. İç kaynaklı dokümanlar; Hizmet Kalite Standartları Rehberi doğrultusunda iç ve dış gereklilikler, ilgili ulusal ve uluslar arası standartlar, yönetmelikler, talimatlar ve genelgelere uygun olarak hazırlanır. Tüm dokümanlar okunaklı, tarihli, anlaşılır, kontrolü sağlanmış ve izlenebilir olmalıdır.

4.2. Dokümanların yeterlilik açısından değerlendirilmesini kullanıcı birim sorumlusu veya temsilcileri ile birlikte yapar, gerek görülürse taslak olarak yayımlanarak diğer ilgili birim veya kişilere gönderilerek görüşleri alınır.

4.3. Hazırlanan iç kaynaklı dokümanlarda , dokümanın adı, dokümanın kodu, yayın ve revizyon tarihi, revizyon numarası,  hazırlayan ve onaylayan bölümleri yer alır. Doküman formatı Kalite Yönetim Birimince belirlenir ve hazırlanır. 

4.4. Prosedür, Çalışma Talimatı, Görev Tanımları, Süreç Tanımlama Planları ve İş Akış Şemaları kontrollü doküman olup, dağıtımı bilgisayar otomasyonu üzerinden “pdf” formatına dönüştürülerek Kalite Yönetim Birimi tarafından yapılır. PDF formatında hazırlanan dokümanlara “Yazıcıdan Çıktığında Referans Kopyadır” ibaresi eklenir. Bilgisayar otomasyonu bulunmayan birimlere dağıtım basılı yayın olarak yapılır ve dokümanların her sayfasına ile “Kontrollü Doküman” kaşesi basılarak yayınlanır.

4.5.  Dokümanların İzlenmesi:

4.6.1.      Dokümanların Asılması Kuralı nasıl onay verilecek ve ne kadar süre asılı kalacak

4.6.2.      Prosedür, Çalışma Talimatları ve Görev Tanımlarının izlenebilirliği otomasyon sistemi üzerinden sağlanır. Hangi dokümanın hangi abonelerde bulunduğu otomasyon sistemi mesaj programı üzerinden yapılır.

4.6.3.      Prosedürlerin Çalışma Talimatı, Görev Tanımı, İş Akış Şemaları ve kullanma talimatları sorumlu birim personeli tarafından uygunluğu ve yeterliliği yayımlanmadan önce Kalite Yönetim Birimince kontrol edilir. Kalite Yönetim Direktörü ve Baştabip onayı ile yayımlanır. Hastane tarafından hazırlanan formlar kullanıcı birim sorumlusu tarafından hazırlanır veya uygunluğu kontrol edilir. Formların orijinal nüshalarında uygunluk kontrol onayı yapılır.

4.6.4.       Asılacak Dökümanlar: Arşiv talimatının arşiv birimine asılması, Tıbbi atık talimatı, Uyarıcı yazılar ilaç hataları v.b,

4.7. Değişiklikler ve İptal;

4.7.1.      Prosedür ve talimatlarda yapılacak değişiklik önerisi, Kalite Yönetim Birimine yapılır. Değişiklik istemi incelenir, gerekli görüldüğünde dokuman ile ilişkili ilgili birimlerin görüşleri alınarak değişiklik yapılıp yapılmamasına karar verilir.

4.7.2.      Prosedür, çalışma talimatı, görev tanımları, iş akış şeması ve süreç tanımlama planlarında yapılan revizyonlar dokümanda bold ve italik yazı ile belirtilir. Daha sonra yapılan değişiklikte bir önceki revizyonun bold ve italik tanımı kaldırılır. 

4.7.3.      Kalite Yönetim Direktörünün onayı ile revize edilen ya da iptal edilerek değiştirilen dokümana kırmızı “İPTAL” kaşesi vurularak yürürlükten kaldırılır ve arşivlenir.

                                                                                                                                                                          1

4.7.4.      Revizyon numaraları 1’den 9’a kadar verilir. Dokuzuncu revizyondan sonra doküman yeniden yayınlanır.

4.7.5.      Formlar, çizelgeler, cihaz kullanma talimatlarında değişiklik mahiyeti aranmaz.

 Dış Kaynaklı Dokümanlar; Dış Kaynaklı Doküman: kalite yönetim sisteminin yapılandırılması ve hizmet verdiğimiz sağlık işleri kapsamında hazırlık aşaması hastanemize ait olmayan ve kontrolü, kullanımı ve uyulması zorunlu (mevzuat, yönerge,  kanun, standart v.s.) dokümanlardır.

4.8.Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları Rehberi, Sağlık Uygulama Tebliği, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, Sağlık Bakanlığı Tıbbi Atık Yönetmeliği, Sağlık Bakanlığı Arşiv Yönetmeliği, Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği’dir.

4.9. Dökümanların güncelliği Kalite Yönetim Birimi tarafından takip edilir. Yönetmelik ve Genelgeler Sağlık Bakanlığı Web Sitesinden takip edilir. Tüm birimler her mesai başlangıcında sağlık bakanlığı sitesinden birimleri ile ilgili duyuruları takip etmekle yükümlüdürler. Şartnameler Satın Alma Biriminde takip edilir. İptal edilen dokümanlar dağıtım noktalarındaki kullanıcılar tarafından imha edilir. Tüm birimler kendi uygulama alanlarına giren dokümanların takibinden ve güncel olanlarını kullanmakla sorumludur.

4.8.1.      Cihazlara ait kitaplar, şemalar ve kullanım broşürleri: Bu tür dokümanlar Teknik Birim tarafından listelenir ve güncelliği sağlanır. Birden fazla bulunan dokümanlar, cihazların kullanıcılarına zimmetlenir ve ilgili birimde saklanır.

4.10.    Yürürlükte ve kullanımda olan siyah mühürle “Kontrollü Doküman” kaşesi ile tanımlanmış dokümanlar yöntemlerle çoğaltılarak kullanılmaz. Referans olarak verilmesi gerektiğinde baştabip veya yönetim direktöründen izin alınır ve dokümanın üzerine mühür ile “Kontrollü Döküman” kaşesi basılır.

4.11.    Dokümanların Saklanması ve Arşivlenmesi;

4.10.1.  Prosedür, talimat, iş akış şeması gibi iç kaynaklı hazırlanan dokümanların iptal edilen birer nüshaları uygun olarak saklanır. Ayrıca manyetik ortamda kayda alınarak süresiz arşivlenir.

4.10.2.  Diğer dokümanlar Sağlık Bakanlığı Arşiv Yönergesine uygun olarak saklanır.

4.10.3.  Dokümanlar bilgisayar ortamında yazılır, herhangi bir dokümanın kullanım noktasında okunabilirliğinin bozulmaması için şeffaf dosyalarda saklanır.

V. SORUMLULUKLAR:

5.1. Kalite Yönetim Birimi; Dokümanların; hizmet kalite standartlarına kriterleri doğrultusunda uygunluğunun sağlanmasından, onayı, dağıtımı, revizyonu, kontrolü ve saklanmasından sorumludur.

5.2. İlgili Birim Kalite Sorumlu Personeli; Dokümanların belirlenen usullere uygun olarak takibi, dağıtımı ve korunmasından sorumludur.

5.3. Teknik Birim: Kullanılan tüm cihazlara ait tüm dokümanları hazırlamaktan, listelemekten, güncelliğini korumaktan, muhafazasından ve takibinden sorumludur.

5.4. Evrak Kayıt: Yönetmelik ve Genelgelerin kontrol altında tutulmasından, listelenmesinden, güncelliğini sağlamaktan ve saklanmasından sorumludur.

5.5. Tüm Birimler: Mahiyetindeki dokümanları belirlenen şartlara uygun olarak güncelliğini sağlama, koruma, takip etme ve dosyalamaktan sorumludur.